Bei MUNICH EYE führen wir die derzeit modernste Behandlung des Keratokonus durch: Iontophorese Crosslinking
Ein Keratokonus ist eine krankhafte Form der Hornhautverkrümmung. Meist ist die Hornhaut dadurch sehr unregelmäßig, wird dünner und verformt sich. Die Erkrankung kann schubweise verlaufen und schreitet erfahrungsgemäß im Alter von 30-50 Jahren am schnellsten fort. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen.
Bei MUNICH EYE Augenzentrum München führen wir die derzeit modernste Behandlung des Keratokonus durch: das iCXL – Iontophorese Crosslinking.
Die Vorteile im Vergleich zu den Vorgänger-Methoden
Bei entsprechender Eignung kann zusätzlich eine Sehkorrektur mit implantierbaren Linsen ICL oder intracornealen Ringsegmenten (ICRS) erfolgen. Diese Ringsegmente werden in die Hornhaut eingesetzt. Sie beeinflussen sowohl die Form als auch die Stabilität der Hornhaut positiv und es kann eine bessere Sehschärfe erreicht werden.
Florian Müller, Experte für medizinische Optik bei MUNICH EYE erklärt: Welche Therapien und Behandlungen gibt es bei Hornhauterkrankungen (Keratokonus/Keratotorus)?
Bis heute sind die Ursachen, die zu einem Keratokonus führen, leider unbekannt. Wir wissen lediglich, dass sich die Hornhaut dabei ausdünnt und langsam vorwölbt. Dies kündigt sich als erstes in kleinsten Rissen in den obersten Bereichen der Hornhaut (Bowman-Membran) an. Es wird darüber diskutiert, ob durch diese Membranrisse die Barriere zwischen der Hornhautoberfläche (Epithel) und Hornhautgewebe (Stroma) aufgehoben wird und dadurch eine entzündliche Reaktion ausgelöst wird, welche dann das Hornhautgewebe aufweichen lässt. Diese Theorie zur Entstehung des Keratokonus ist jedoch noch nicht bewiesen. Ebenso wenig konnte bislang bewiesen werden, dass Keratokonus auf eine Infektion oder auf häufiges Augenreiben zurückzuführen ist. Als häufigster Entstehungsgrund gilt daher eine genetische Vererbung.
Bei Hornhäuten mit Keratokonus konnte eine vermehrte Zellsterberate (Apoptose) der Hornhautzellen direkt unter der Bowman-Membran nachgewiesen werden. Somit muss man davon ausgehen, dass sich der Erkrankungsprozess bei Keratokonus hauptsächlich in den oberen 150 µm der Hornhaut abspielt und von dort aus auf die tieferen Schichten der Hornhaut übergreift. Deswegen muss sich auch die Therapie auf die Stabilisierung der oberen 150µm der Hornhaut fokussieren.
Sehr häufig zeigen sich die ersten Anzeichen für einen Keratokonus ab Anfang 20. Während die Sicht am Tag noch sehr gut ist, sieht man nachts die ersten Doppelbilder oder Strahlenkränze. Oft zeigt sich der fortschreitende Keratokonus auch durch eine stärkere Veränderung der Brillenwerte.
Eine Zunahme der Hornhautverkrümmung ist das häufigste Frühzeichen. Nimmt die Unregelmäßigkeit der Hornhaut durch die Vorwölbung zu, dann ist auch das Sehen am Tag betroffen. Eine volle Sehschärfe kann dann mit einer Brille nicht mehr erreicht werden. In diesem Stadium können (formstabile) Kontaktlinsen die Unregelmäßigkeit häufig ausgleichen und damit zu einem zufriedenstellenden Sehergebnis führen.
Mögliche Anzeichen für eine beginnende Keratokonus-Erkrankung:
In Deutschland kommt ein Keratotorus (PMD) deutlich häufiger als der echte Keratokonus. Gerade deshalb ist eine eingehende Diagnostik vor einer Therapie sehr wichtig, um diese von anderen Hornhauterkrankungen zu unterscheiden.
Video - Erfahrungsbericht von Sarah und ihrer Crosslinking Behandlung bei MUNICH EYE
Der wissenschaftliche Name des Keratotorus ist Pelluzide marginale Degeneration oder kurz PMD. Es handelt sich dabei um eine häufig auftretende Hornhauterkrankung, die sehr oft mit dem Keratokonus verwechselt wird.
Im Gegensatz zum Keratokonus, bei dem die Hornhautmitte immer dünner wird, zeichnet sich der Keratotorus durch eine Verdickung und Versteifung des Hornhautrands aus (limbale Verdickung). Diese Verdickung führt dann zu einer unregelmäßigen Krümmung der Hornhaut.
In vielen Fällen lässt sich bei Keratotorus (PMD) die Hornhautverkrümmung durch eine Brillenkorrektur noch gut korrigieren. Dies mag vielleicht daran liegen, dass bei PMD die Hornhautmitte wahrscheinlich nicht erkrankt ist. Sie ist lediglich durch das Verziehen des Hornhautrandes mit betroffen.
Bei einem Keratokonus dagegen ist die Hornhautverkrümmung viel unregelmäßiger und somit mit Brillengläsern nicht korrigierbar.
Als Therapie des Keratotorus (PMD) steht das UV-Crosslinking zur Verfügung. Dabei wird die Hornhaut so stabilisiert, dass die Zugwirkung der Hornhautperipherie gegenüber der Hornhautmitte aufgehoben wird.
Je früher ein Keratokonus oder ein Keratotorus (PMD) erkannt wird, desto besser kann er versorgt werden. Bei einer frühzeitigen Behandlung kann die volle Sehschärfe erhalten werden. Je später die Therapie erfolgt, desto schlechter wird die Sehqualität durch die unregelmäßige Verformung der Hornhaut.
Die Therapie besteht in erster Linie darin, ein weiteres Fortschreiten der Erkrankung aufzuhalten. An zweiter Stelle steht die optische Versorgung der unregelmäßigen Hornhautverkrümmung durch Brille, Kontaktlinsen oder optische Implantate wie implantierbare Linsen (ICL) oder intracorneale Ringsegmente (ICRS).
Die derzeit einzige Therapie, die eine Verfestigung des Hornhautgewebes - und damit eine Chance auf Progressionshemmung des Keratokonus und des Keratotorus - nachweisen konnte, ist das UV-Crosslinking mit Riboflavin.
Bei einer Crosslinking-Behandlung wird das Hornhautgewebe durch eine Quervernetzung der Zellen verstärkt. Diese Quervernetzung (engl. Crosslinking) erreicht man mit Hilfe von Riboflavin (Vitamin B2) und ultraviolettem Licht.
Das Riboflavin (Vitamin B2) muss dazu vorher in der Hornhaut angereichert werden, um die Energie des UV-Lichts aufzunehmen. Die Freisetzung dieser Energie in den oberen Schichten der Hornhaut führt dann zu einer sogenannten photo-oxidativen Reaktion im Hornhautgewebe.
Durch diesen biochemischen Prozess entstehen neue Kollagenverbindungen, die die Hornhautstruktur verdichten und stabilisieren: der Vorwölbungsprozess wird somit aufgehalten.
Nach einer Crosslinking-Behandlung können weiterhin Kontaktlinsen oder eine Brille zur Korrektur der Fehlsichtigkeit getragen werden. Gegebenenfalls besteht auch die Möglichkeit einer Dauerkorrektur mit Linsenimplantaten.
Das Riboflavin dient als Photosensibilisator und als UV-Absorber. Es muss an die Stelle gebracht werden, wo die Vernetzung stattfinden soll, nämlich ins Stroma (eine tiefer liegende Schicht der Hornhaut).
Um die Hornhaut mit Riboflavin anzureichern gibt es verschiedene Methoden:
(Klassische Methode mit Abschabung)
Die ursprüngliche Form des Crosslinkings ist das Epi-off Verfahren. Weil die Moleküle von Riboflavin die oberste Schicht der Hornhaut (Epithel) schlecht durchdringen können, wird bei dieser Methode die oberste Zellschicht der Hornhaut entfernt. So kann das Riboflavin in die Hornhaut eindringen. Durch das Abschaben der obersten Hornhautschicht ist diese Methode aber mit postoperativen Schmerzen verbunden, da die Oberfläche 7-14 Tage braucht, um wieder zuzuwachsen. Während dieser Zeit ist das Auge sehr schmerz- und lichtempfindlich. Eine Kontaktlinsenversorgung ist hier erst wieder nach 3 Monaten möglich.
(Moderne Methode OHNE Abschabung)
Um die Crosslinking Behandlung angenehmer zu machen, wurde das Epi-on Verfahren entwickelt. Bei dieser Methode wird durch eine spezielle Aufbereitung des Riboflavin eine höhere Eindringfähigkeit erreicht. Dadurch ist die Behandlung wesentlich schonender, weil die Hornhautoberfläche nicht abgeschabt werden muss. Auch das Infektionsrisiko ist viel geringer, da die Hornhautbarrieren immer intakt bleiben. In der Regel kann bei dieser Behandlungsmethode nach 2-4 Tagen Erholungszeit die Arbeit wieder aufgenommen werden.
Unsere Empfehlung
(weiter entwickeltes Epi-on Verfahren)
Als eines von nur wenigen Zentren deutschlandweit führen wir bei MUNICH EYE die derzeit modernste Behandlungsmethode des Crosslinking durch: das Iontophorese Crosslinking, kurz iCXL. Dies zählt zum Epi-on Verfahren, bei dem die Hornhautabschabung entfällt.
Der Vorteil: Durch die Iontophorese kann die Eindringzeit des Riboflavin und die Bestrahlungszeit mit UV- Licht im Vergleich zum herkömmlichen Epi-on Verfahren deutlich verkürzt werden.
Mithilfe leicht elektrisch geladener Ionen kann das Riboflavin besser das Hornhautepithel durchdringen und somit in das Stromagewebe transportiert werden. Wird dann die Hornhaut bestrahlt, findet im Hornhautstroma durch die Reaktion zwischen UV-Licht und Riboflavin eine Quervernetzung im Gewebe statt, die zu einer Verfestigung des Hornhautgewebes führt.
Meta-Studien, die die Ergebnisse der Methoden über Jahre analysiert haben, haben gezeigt, dass die abflachende Wirkung auf die Hornhaut bei den Methoden vergleichbar ist.
Die klassische Epi-Off-Methode weist jedoch eine höhere Vernarbung des Epithels und damit häufigere Sehschärfeneinbußen auf als die schonendere Epi-On-Methode, bei der die Hornhautoberfläche nicht eröffnet werden muss. Des Weiteren wurde eine höhere Dichte an kranken Hornhautzellen (sog. Apoptoserate) beim Epi-Off-Verfahren im Vergleich zum Epi-On-Verfahren nachgewiesen.
Damit sehen wir es als erwiesen an, dass die schonendere Epi-On-Methode immer die erste Wahl sein sollte.
Was ist der Unterschied:
Epi-On (epitheliale-on) Crosslinking, auch transepitheliales Crosslinking genannt, ist eine Methode zur Behandlung von Keratokonus, bei der das Hornhautepithel intakt bleibt. Im Gegensatz zum Epi-Off (epitheliale-off) Crosslinking, bei dem das Epithel entfernt wird.
Welches Verfahren bei Crosslinking ist besser?
Mehrere Metaanalysen haben die Wirksamkeit und Sicherheit dieser beiden Methoden verglichen.
Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse von D'Oria et al. (2021) fand heraus, dass das Epi-On Crosslinking hinsichtlich der Verbesserung der korrigierten Sehschärfe (CDVA) signifikant besser abschnitt, als das Epi-Off Crosslinking, während beide Methoden in Bezug auf Kmax-Flachung, Pachymetrie und Endothelzellendichte vergleichbare Ergebnisse erzielten. Epi-On Crosslinking hatte jedoch klinische Vorteile, da es das Risiko von Komplikationen wie verzögerte Epithelheilung und persistente stromale Trübung verringerte (D'Oria et al., 2021).
Eine Cochrane-Übersichtsarbeit von Ng et al. (2021) kam zu dem Schluss, dass es keine signifikanten Unterschiede in der Stabilisierung des Keratokonus zwischen den beiden Methoden gab. (Ng et al., 2021).
Weitere Erkenntnisse von Beckman et al. (2020) betonen, dass die Epi-On Methode, die das Epithel intakt lässt, zu weniger postoperativen Komplikationen und geringerer Zellapoptose führt, da das Epithel eine schützende Barriere darstellt und weniger UV-A-Strahlung die tieferen Schichten der Hornhaut erreicht (Beckman et al., 2020).
Ein weiterer großer Vorteil von Epi-On ist die Verringerung postoperativer Schmerzen und Komplikationen. Da das Epithel intakt bleibt, wird die postoperative Schmerzempfindung deutlich reduziert, und es kommt seltener zu Hornhauttrübungen und Infektionen (Hafezi, 2022).
Eine andere Studie fand heraus, dass die Epi-On Methode zu einer signifikanten Verbesserung der Sehschärfe und zur Stabilisierung der Hornhaut führt, während die postoperative Genesung für die Patienten einfacher und komfortabler ist (Ali Hassan, 2013).
In unserem Augenzentrum behandeln wir auch schon Frühformen des Keratokonus / Keratotorus. So kann ein Fortschreiten der Erkrankung und eine weitere Vorwölbung verhindert werden und damit die Sehleistung erhalten bleiben. Mit modernen diagnostischen Geräten, die die Hornhautdicke und -krümmung exakt messen können, ist eine Früherkennung rechtzeitig möglich.
MUNICH EYE Augenzentrum München gehört zu den ersten Zentren in Deutschland, die die neuartige Methode des iCXL anbieten.
Die Behandlung findet ambulant in unserer Tagesklinik in Riem statt und ist durch örtliche Betäubung schmerzfrei. Am Anfang wird das Auge mit Tropfen betäubt und ein Lidöffner eingesetzt. Dann wird für etwa 5 min. ein Ring aufgesetzt, über den das Riboflavin verabreicht wird. Mit Hilfe der Iontophorese, die schwachen Gleichstrom auf die Hornhautoberfläche leitet, wird der Wirkstoff in das Gewebe transportiert. Danach wird die Hornhaut noch 10 min. mit UV-Licht bestrahlt. Abschließend wird das Auge noch gespült und Augentropfen verabreicht.
Etwa 30 min. nach der Behandlung werden Sie ein starkes Brennen und Fremdkörpergefühl an Ihren Augen verspüren. Dies ist das Zeichen, dass die Prozesse, die zur Vernetzung der Hornhaut führen, begonnen haben. Ihr Auge ist nun sehr lichtempfindlich und tränt stark.
Dieser Prozess wird etwa 48 std. andauern und nach den ersten 12 std. sehr langsam anfangen abzuklingen. Verwenden Sie Ihre Augentropfen wie empfohlen und versuchen Sie am besten so viel wie möglich zu schlafen. Am nächsten Tag erfolgt die Kontrolle in der Augenarztpraxis.
Das ist zum einen abhängig davon, welchen Hauttyp man hat. Sehr helle Hauttypen reagieren auch an der Hornhaut empfindlicher und brauchen einige Tage, bis sich die Augen wieder normal anfühlen. Bei mittleren und dunkleren Hauttypen erholt sich die Hornhaut i.d.R. innerhalb von 10-15 std.
Zum anderen gilt auch: je fortgeschrittener ein Keratokonus / Keratotorus ist, desto heftiger ist die Reaktion der Hornhaut in den ersten 24 std.
Wie bei den zu erwartenden Schmerzen / Reizungen bereits beschrieben, ist auch die Sehbeeinträchtigung abhängig von der Ausprägung des Keratokonus /-torus und dem jeweiligen Hauttyp.
Am Tag nach der Behandlung findet eine augenärztliche Untersuchung in unserem Augenzentrum statt. Eine weitere Kontrolle sollte dann eine Woche später bei Ihrem Augenarzt / Ihrer Augenärztin gemacht werden.
Die Hornhaut arbeitet auch nach dem Crosslinking weiter und verändert ihre Form und Dicke. Dadurch ist in den ersten 3 Monaten nach der Behandlung mit leichten Sehschwankungen zu rechnen. Etwa nach diesen 3 Monaten kann man von stabilen Werten ausgehen. Erst dann sollte entschieden werden, ob eine Linsenimplantation zur dauerhaften Sehkorrektur gemacht werden kann.
Die Crosslinking-Behandlung ist keine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen.
Bei privaten Krankenversicherungen ist die Erstattung immer eine Einzelentscheidung der Versicherung.
Behandlung eines Auges ca. 1.900 €
gleichzeitige Behandlung beider Augen ca. 2.800 €
Sowohl der Keratokonus als auch der Keratotorus verlaufen progressiv, d.h. fortschreitend. Je früher das Fortschreiten gestoppt wird, desto höher wird die Seherwartung sein. Mit anderen Worten: Der Fortschritt der Erkrankung ist oft mit einer unwiederbringlichen Abnahme der Sehschärfe verbunden.
Daher sind wir der festen Überzeugung, dass Keratokonus und -torus bei Betroffenen im Risikoalter (20 bis 40 Jahre) bereits sofort mit der Diagnosestellung therapiert werden sollten. Es gibt derzeit keine sicheren Vorhersagen darüber, ob sich eine solche Erkrankung schnell weiterentwickelt oder nicht. Deshalb gilt die frühzeitige Therapie als die sicherste Maßnahme zum langfristigen Erhalt der Sehschärfe.
Am Anfang jeder Behandlung in unserem Augenzentrum steht die individuelle Untersuchung und Beratung: Bitte kommen Sie zu Ihrer Erstberatung in unserer Fachsprechstunde ohne Ihre eingesetzten Kontaktlinsen.
Bei der Erstuntersuchung erfolgt eine digitale Scheimpflug-Analyse Ihrer Hornhaut mit dem OCULUS PENTACAM System. Diese spezielle Untersuchung ermöglicht eine dreidimensionale Analyse der Hornhaut und die genaue Angabe der Hornhautdicke und der Hornhautradien. Eine statistische Analyse ermöglicht uns eine Prognose, ob und wie schnell die Entwicklung bzw. ein Fortschreiten des Keratokonus zu erwarten ist.
Bei diesem Termin erhalten Sie ggf. auch eine medizinische Indikationsbestätigung und einen Kostenvoranschlag für Ihre Behandlung, die Sie bei Ihrer Krankenkasse einreichen können.
In der Regel ist die Sehschärfe bei einem Keratokonus mit speziellen Kontaktlinsen und bei Keratotorus (PMD) mit Brille und Kontaktlinsen gut korrigierbar.
Augenlasern (wie LASIK, SMART SURF oder SMILE) kommt in diesen Fällen nicht in Frage. Eine weitere Möglichkeit: die Implantation von Intracornealen Ringssegmenten oder ICL-Linsen.
Ist eine operative Korrektur nicht möglich oder nicht gewünscht, sind diese sind oft die optimale Wahl. Sie überbrücken die irreguläre Hornhautoberfläche, schaffen eine glatte Oberfläche und verbessern so die Sehschärfe.
Implantierbare Linsen können Kurzsichtigkeit und Hornhautverkrümmung korrigieren. Sie kommen dann in Frage, wenn die Sehschärfe mit der Brille bereits akzeptabel ist. Die ICL kann dann die Brille ablösen.
Bei sehr fortgeschrittenen PMD-Fällen können sog. Intracorneale Ringsegmente (ICRS) helfen, die Unregelmäßigkeit der Hornhaut zu reduzieren. Ziel ist es, eine gute Sehschärfe mit Brille oder ICL-Implantaten zu erreichen.
Sogenannte Intracorneale Ringsegmente (ICRS) sind eine Alternative oder eine Ergänzung zur Brille: sie ersetzen unseres Erachtens jedoch nicht die Stabilisierungsbehandlung der Hornhaut durch ein UV-Crosslinking.
Diese Mikroimplantate können eine deutliche Verbesserung der Hornhautsymmetrie herstellen, sodass eine bessere Sehleistung mit Brille oder Kontaktlinsen erreicht werden kann.
Unserer Erfahrung nach kann nach einem UV-Crosslinking und einer anschließender Versorgung mit Intracornealen Ringsegmenten ICRS eine Verbesserung der Sehschärfe um 60 % erreicht werden. Das ist jedoch ein langsamer Prozess, der bis zu 6 Monate dauern kann.
Durch die Implantation eines Intracornealen Ringsegments in die Hornhautg wird diese abgeflacht und die kegelähnliche Form reduziert.
Vorteile:
Im Vorfeld finden eine Beratung, die Aufklärung und gründliche Voruntersuchungen und Eignungstests statt. Die Implantation wird dann ambulant durchgeführt und dauert ungefähr 10 bis 15 min. Bei dem minimalinvasiven Eingriff wird die Hornhaut mit Augentropfen betäubt. Nachdem die Implantationsachse auf der Hornhaut markiert ist, wird ein kurzer Dämmerschlaf eingeleitet. In der Hornhaut wird ein ca. 1 mm großer Zugang und ein Tunnel für die Ringe präpariert. Anschließend werden die Ring-Segmente in den Tunnel eingeschoben und positioniert. Der Einschnitt schließt sich selbst, eine Naht ist i.d.R. nicht erforderlich. Zum Schutz wird am Ende des Eingriffs eine Verbandskontaktlinse aufgesetzt. Am nächsten Tag findet dann eine Kontrolluntersuchung in der Augenarztpraxis statt.
Die ICRS-Implantation ist keine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen. Bei privaten Krankenversicherungen ist die Erstattung immer eine Einzelentscheidung der Versicherung.
Behandlung eines Auges ca. 3.500 €
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